Geschreven: 1976
Bron: Te Elfder Ure, nr. 30
Vertaling: Piet Berkers en Bert van de Ven
Deze versie: Spelling
Transcriptie/HTML: Adrien Verlee, voor het Marxists Internet Archive, maart 2006
Michel Foucault, La politique de la santé au XVIIIe siècle, in: M. Foucault, B. Barret Kriegel, A. Thalamy, F. Beguin, B. Fortier, Les machines à guérir. Aux origines de l’hopital moderne. Brussel (Pierre Mardaga, collection Architecture + Archives) 1979, pp. 7-18. Dit onderzoek naar het debat dat aan de oorsprong van de geschiedenis van het 19e eeuwse ziekenhuis staat, is eerder onder dezelfde titel gepubliceerd door het Institut de l’environnement in de reeks Dossiers et document d’architecture (Parijs 1976). Voor de vertaling is gebruik gemaakt van de tweede, op een aantal punten gewijzigde versie.
De Franse term ‘hópital’ is steeds vertaald met ‘hospitaal’, ook daar waar het ondubbelzinnig ‘ziekenhuis’ betekent. Het woord ‘hópital’ wordt (evenals het Engelse ‘hospital’) gebruikt om een veelvoud van instellingen en functies aan te duiden waarvoor in het Nederlands meerdere termen bestaan (gasthuis, werkhuis, armenhuis, weeshuis, ziekenhuis enzovoort). Omdat in de periode die in deze tekst beschreven wordt, het onderscheid tussen gasthuis en ziekenhuis (vergelijk het Duitse ‘Hospital’ en ‘Krankenhaus’) zich nog niet uitgekristalliseerd heeft, is gekozen voor het meerduidige ‘hospitaal’.
Een particuliere, als ‘vrij beroep’ beoefende geneeskunde die bestaat uit individuele patiëntenzorg en onderworpen is aan de mechanismen van vraag en aanbod. Daarnaast, misschien daartegenover, een beheer van de geneeskunde op last van de overheid, steunend op een bestuursapparaat en gevat in strikte wettelijke structuren, met als object de gemeenschap als geheel. Is het vruchtbaar deze twee typen geneeskunde scherp tegenover elkaar te stellen en na te gaan welke er het eerst was en welke van de twee zich uit de andere zou hebben ontwikkeld? Moeten we ervan uitgaan dat er aan de oorsprong van de westerse geneeskunde een collectieve praktijk heeft gestaan, die onder invloed van vormen van individuele verhoudingen geleidelijk uiteengevallen is? Of moeten we ons voorstellen dat de moderne geneeskunde zich aanvankelijk in individuele verhoudingen heeft ontwikkeld (cliëntverhoudingen en klinische verhoudingen) en pas daarna via een reeks verbeteringen en bijstellingen geïntegreerd is in een totaalbeleid en beheer?
Een dergelijke probleemstelling berust op een ietwat fictieve indeling. De ziekte, de wijze waarop de zieke de ziekte ondergaat en uit dat wat voor hem en de anderen de ziekte scheidt van gezondheid, de tekens waaraan men de ziekte herkent en het gedrag dat zij teweegbrengt, verwijzen in alle maatschappijen naar collectieve systemen; beter gezegd: het ingrijpen van de arts, de vorm van het medisch handelen tot en met het geheim van zijn geneesmiddelen en hun werkzaamheid, vormen - althans ten dele - een antwoord van de groep op dit optreden van de ziekte, die altijd meer is dan een individueel ongeluk of lijden. De ‘particuliere’ geneeskunde is een collectieve reactiewijze op de ziekte.
De vraag is dus niet welke geneeskunde er het eerst was; het gaat veeleer om de eigensoortige wijze waarop - op een gegeven moment en in een bepaalde maatschappij - de individuele interactie tussen arts en patiënt wordt ingeschakeld in het collectieve optreden tegen de ziekte in het algemeen of jegens een bepaalde ziekte in het bijzonder. De geschiedenis van de medische ‘professie’ of, nauwkeuriger, van de diverse vormen van ‘professionalisering’ van de arts is een goede invalshoek gebleken om deze bijdragen te analyseren.
In de geschiedenis van deze professionalisering is de achttiende eeuw een belangrijk moment. In kwantitatief opzicht neemt het aantal medici enorm toe, nieuwe hospitalen worden gesticht, consultatiebureaus worden geopend en in het algemeen wordt in alle klassen van de maatschappij frequenter een beroep op medische voorzieningen gedaan. In kwalitatief opzicht wordt de medische opleiding meer gestandaardiseerd en wordt de band tussen de medische praktijken en de ontwikkeling van de medische kennis duidelijker. Het vertrouwen in de kennis en de doeltreffendheid van de arts neemt enigszins toe en gepaard daaraan wordt er minder waarde gehecht aan de traditionele ‘behandelingen’. De arts onderscheidt zich iets duidelijker van andere hulpverleners en de plaats die hij in de maatschappij inneemt wordt breder én wordt hoger gewaardeerd.
Deze processen verlopen traag. En geen ervan is doorslaggevend of absoluut nieuw. Maar wat de jaren 1720-1800 misschien wel kenmerkte, is dat de professionalisering van de arts zich voltrok tegen de achtergrond van een ‘gezondheidspolitiek’. Een ‘gezondheidspolitiek’ onderscheidt zich van de andere collectieve, min of meer gecoördineerde reacties waartoe de ziekte aanleiding geeft (zoals bijvoorbeeld de strijd tegen epidemieën) op verschillende punten; een gezondheidspolitiek veronderstelt:
1 Een zekere verschuiving of althans een uitbreiding van de doelstelling; het gaat er niet meer alleen om de ziekte te bestrijden waar zij de kop opsteekt, maar ook om haar te voorkomen. Beter gezegd, iedere ziekte moet zoveel mogelijk worden voorkomen.
2 Een verdubbeling van het begrip gezondheid. Naast haar traditionele normatieve betekenis (waarin gezondheid staat tegenover ziekte) krijgt ze nu een descriptieve betekenis: gezondheid is dan het waarneembare resultaat van een geheel van gegevens (frequentie, ernst en duur van ziekten, weerstand tegen ziekteverwekkende factoren).
3 Het bepalen van kenmerkende variabelen van een groep of gemeenschap: sterftecijfer, gemiddelde levensduur, levensverwachting van elke leeftijdscategorie, de epidemische of endemische vorm van de aandoeningen die de gezondheid van een bevolking kenmerken.
4 Het ontwikkelen van vormen van ingrijpen die therapeutisch noch medisch in strikte zin zijn, maar die zich richten op de levensomstandigheden, levenswijze, voeding, huisvesting, hygiëne, milieu, kinderopvang en -opvoeding, enzovoort.
5 Tenslotte, een op zijn minst gedeeltelijk integreren van de medische praktijk in een economisch en politiek beheer dat als doel heeft de maatschappij te rationaliseren. De geneeskunde is niet langer alleen maar een belangrijke techniek in het leven en de dood van de individuen die de gemeenschap nooit onverschillig laten, maar zij wordt in het kader van omvattende maatregelen een essentieel element voor het behoud en de ontwikkeling van de gemeenschap.
De gezondheidspolitiek wordt allereerst gekenmerkt door het feit dat de geneeskunde zich, als collectieve taak, gedeeltelijk begint los te maken van de technieken van de armenzorg. Schematisch kan men zeggen dat bemoeienis van de gemeenschap met ziekte steeds was de voorschriften die moesten worden opgevolgd ten tijde van een epidemie, de maatregelen die men trof in door pest bezochte steden, en de quarantaines die in bepaalde grote havensteden werden ingesteld. Dit waren vormen van medicalisering die van bovenaf opgelegd werden en niet organisch met de eisen van de armenzorg verbonden waren. Maar afgezien van deze grensgevallen was de geneeskunde, opgevat en uitgeoefend als ‘dienstverlening’, nooit iets anders dan een onderdeel van de bedeling. Zij richtte zich tot de belangrijke, zij het niet scherp afgebakende categorie van de ‘zieke armen’. Economisch werd deze dienstverlenende geneeskunde voornamelijk door liefdadige stichtingen mogelijk gemaakt. Institutioneel werd zij beoefend in het kader van religieuze en lekenorganisaties die zich meerdere doelen stelden zoals de uitdeling van voedsel en kleding, de opvang van vondelingen, het bieden van een laatste onderkomen aan bejaarden en gebrekkigen, elementair onderwijs en morele heropvoeding, het instellen van werkplaatsen en naaikransen, en waar nodig het uitoefenen van bestraffing en toezicht op ‘labiele’ en ‘onrustige’ elementen (zwervers en bedelaars vielen in de steden onder de jurisdictie van de besturen van de hospitalen; de parochiebesturen en liefdadige genootschappen kenden zichzelf uitdrukkelijk een rol toe als aangevers van de ‘slechte sujetten’). Vanuit technisch oogpunt bleef de rol van de therapie in het functioneren van de hospitalen in het klassieke tijdperk beperkt tot de allernoodzakelijkste hulp om te overleven. In de gestalte van de ‘behoeftige arme’, die in het hospitaal opgenomen diende te worden, was de ziekte slechts een van de elementen van een groter geheel dat ook gebrekkigheid, ouderdom, de onmogelijkheid om arbeid te vinden en honger omvatte. De reeks ziekte -medische dienstverlening — therapie neemt in de politiek en complexe economie van de ‘vormen van bijstand’ een ondergeschikte plaats in.
Deze gemengde vormen van armenzorg waarvan de functies door elkaar liepen, komen in de loop van de achttiende eeuw bloot te staan aan scherpe kritiek. Er wordt gevraagd ze te ontbinden op grond van een algemene heroverweging van de wijze van investeren: de ‘stichtingen’ immobiliseren immers enorme sommen waarvan de opbrengsten niet worden aangewend om de werklozen arbeid te verschaffen, maar om diegenen te onderhouden die willen blijven lanterfanten. De willekeur waarmee de liefdadigheid geld uitdeelt, is gespeend van elke economische rationaliteit. De hulpverlening mag niet het uitvloeisel zijn van een zedelijke plicht, van een algemene verplichting van de rijkere jegens de armere, maar moet het voorwerp van zorgvuldige berekening zijn. Daarvoor is een strakkere parcellering van de bevolking nodig: men poogt onderscheidingen in te stellen tussen de verschillende categorieën ongelukkigen tot wie de liefdadigheid zich steeds globaal had gericht: naarmate geleidelijk de traditionele statustypen vervagen, wordt de ‘arme’ het eerst geschrapt om plaats te maken voor een hele reeks functionele onderscheidingen (goede en slechte armen, werkschuwen en onvrijwillige werklozen; zij die wel of niet in staat zijn bepaalde arbeid te verrichten). Een analyse van de voorwaarden en gevolgen van leegloperij komt in de plaats van de ietwat globale heiligverklaring van de ‘arme’. Het praktische doel van deze analyse is op zijn best de armoede nuttig te maken door haar aan het productieapparaat te binden, en in het ergste geval de belasting die zij voor de rest van de maatschappij vormt zoveel mogelijk te verlichten: hoe kunnen de ‘van lijf en leden gezonde’ armen aan het werk worden gezet, hoe kunnen ze worden omgevormd tot nuttige arbeidskrachten? Maar tevens, hoe kan men ervoor zorgen, dat de minder rijken hun ziek zijn en hun tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid zelf bekostigen? En tenslotte, hoe kunnen op lange of korte termijn de uitgaven voor de opleiding van de vondelingen en wezen rendabel worden gemaakt? In deze door overwegingen van nuttigheid ingegeven differentiëring van de armoede begint zich het specifieke probleem van de ziekte af te tekenen tegen de achtergrond van de eisen van de arbeid en de noodzaak van de productie.
Het ontstaan van een gezondheidspolitiek moet ook in verband worden gebracht met een veel algemener proces: het proces dat het ‘welzijn’ van de maatschappij tot een van de voornaamste doelen van de politieke macht heeft gemaakt. ‘Het gezond verstand leert ons dat de regeringen er niet zijn omwille van het voordeel, het profijt, het genot of de roem van hem of hen die regeren, maar omwille van het welzijn en het geluk van de hele maatschappij (...). Een legitieme koning is hij die het publieke welzijn op het oog heeft’. [1] Dit is ongetwijfeld een oud denkbeeld, maar het krijgt in de loop van de zeventiende en de achttiende eeuw een striktere en preciezere betekenis dan tevoren. Hieronder wordt niet alleen meer die vorm van geluk, rust en gerechtigheid verstaan die in de geschiedenis van de mensheid aanbreekt, wanneer oorlog, onlusten, ongerechtigheid van wetten en rechters, hongersnood en knevelarij zijn uitgebannen. Het ‘algemeen welzijn’ verwijst positief naar een complex materieel veld waarop natuurlijke hulpbronnen, arbeidsproducten, hun omloop, de omvang van de handel, maar ook de aanleg van steden en wegen, de levensomstandigheden (huisvesting, voeding, enzovoort), het aantal inwoners, hun levensduur, hun lichaamskracht en hun arbeidsgeschiktheid meespelen. En dit algemene welzijn mag niet verwacht worden van een regering die alleen maar ‘wijs’ zou zijn, dat wil zeggen zich tot het eerbiedigen van de wetten en de tradities beperkt; zonder staatshandelen (of een subtiel samenspel van staatshandelen en vrijheden) dat berekend moet worden volgens een specifiek weten, is het onbereikbaar. Een volledige beheerstechniek is vereist, toegepast op bijzondere terreinen. Niet één politiek maar meerdere.
Het geheel van middelen dat ingezet moet worden om behalve voor rust en orde voor dit ‘algemene welzijn’ te zorgen, werd in Duitsland en Frankrijk grofweg aangeduid met de term ‘politie’: ‘Een geheel van wetten en voorschriften betreffende de interne aangelegenheden van een staat, teneinde zijn macht te versterken of te vergroten, een goed gebruik van zijn krachten te maken en zijn onderdanen geluk te verschaffen’ [2]. Zo opgevat wordt het domein van de politie heel wat verder uitgebreid dan het toezicht op en de handhaving van de orde. Volgens een opsomming die tamelijk constant blijft, ondanks enkele verschillen afhankelijk van de auteurs en de landen, dient de politie te zorgen voor een overvloedige bevolking, steeds gedefinieerd als eerste bron van rijkdom en macht, zij moet waken over de eerste levensbehoeften en de bescherming van het leven (hoeveelheid, prijs en kwaliteit van het voedsel; de zindelijkheid in huis en stad; het voorkomen en bestrijden van epidemieën), over het doen en laten van individuen (toezicht op de werkloze armen en bedelaars, op de rechtvaardige verdeling van de bijstand en op de toepassing van de gildenreglementen) en over het verkeer van mensen en goederen (of het nu gaat om heffingen op de in omloop zijnde producten, om toezicht op de zich verplaatsende mensen, op de goede staat en orde van de verschillende verkeerswegen).
De politie is, zoals men ziet, een volledig beheer van het maatschappelijk ‘lichaam’. Deze term ‘lichaam’ mag men niet zomaar als een metafoor opvatten: want het gaat om een samengestelde en veelzijdige materialiteit die behalve de ‘lichamen’ van de individuen het geheel van de materiële elementen omvat, die voor hun leven zorgen, het kader en de uitkomst van hun activiteit vormen, en verplaatsingen en ruil mogelijk maken. Als institutioneel geheel en als berekende wijze van ingrijpen is de politie belast met het ‘fysieke’ element van het maatschappelijke lichaam: de materialiteit om zo te zeggen van deze burgerlijke maatschappij, waarvan men in dezelfde tijd trouwens de juridische status en vorm probeerde te denken.
In de kern van deze materialiteit duikt een element op, dat zich in de loop van de zeventiende en achttiende eeuw zal doorzetten en steeds belangrijker zal worden: de bevolking, opgevat in de traditionele zin als het aantal inwoners in verhouding tot het bewoonbare oppervlak, maar ook in de betekenis van een verzameling individuen, tussen wie verhoudingen van samenleven bestaan en die uit dien hoofde een eigensoortige werkelijkheid vormen: de ‘bevolking’ bezit een groeipercentage, een sterftecijfer en een ziektecijfer. Een bevolking heeft haar bestaansvoorwaarden: elementen die noodzakelijk zijn voor haar overleven, of elementen die haar ontwikkeling mogelijk maken en haar welzijn vergroten. Ogenschijnlijk gaat het om niets anders dan de som van individuele verschijnselen. Toch leest men er constanten en variabelen in af die kenmerkend voor de bevolking zijn; en als men die wil veranderen zijn specifieke ingrepen nodig.
Op het kruispunt van een nieuwe economie van de armenzorg en van een beheer over het materiële aspect van het maatschappelijk lichaam (tot en met de biologische aspecten van de ‘bevolking’) komt in de loop van de achttiende eeuw de gezondheidspolitiek tot stand. Deze twee processen behoren stellig tot één geheel: de controle over de armenzorg en de nuttige verdeling van haar weldaden is een van de problemen van de ‘politie’, en een van haar belangrijkste doelen is de aanpassing van een bevolking aan een economisch productie- en ruilapparaat.
Maar omwille van de analyse is het nuttig hun eigen karakter te handhaven. De eerste immers maakt het probleem van de ziekte los uit de liefdadige bedeling, zoals het zich verschillend voordoet afhankelijk van het fortuin, de leeftijd, het vermogen en de wil om te werken. De tweede daarentegen integreert de problemen van de ziekte in de vraagstukken van de algemene levensvoorwaarden, de zieken in de bevolking als geheel, de geneeskunde in het economisch en politiek beheer over de maatschappij. In het eerste geval loopt de weg van de amorfe massa van de bedeelden naar de indeling van patiënten in soorten. In het tweede is de specifieke reactie op de ziekte onderdeel van de beheersing van de vormen van leven en samenleven. De bedeling neigt naar een medicalisering, die haar legitimeert door de pretentie haar zowel rationeel als doeltreffend te maken. Ondertussen kan de geneeskunde zich, in verschillende mate van onderschikking of nevenschikking, nestelen in een bestuurlijk systeem dat zich uitdrukkelijk het welzijn en de gezondheid van een bevolking ten doel stelt.
Dit zijn de twee motieven, en de twee assen, van de ‘gezondheidspolitiek’ die zich in de achttiende eeuw aftekent: de vorming van een apparaat dat de zorg voor de zieken als zodanig op zich kan nemen (in verhouding tot dit dispositief betekent gezondheid een toestand die hersteld en een doel dat bereikt moet worden), en de installatie van een dispositief dankzij hetwelk men een ‘gezondheidstoestand’ van de bevolking permanent kan observeren, meten en verbeteren, waarbij de ziekte slechts een variabele is die afhangt van een lange reeks factoren.
Uitgaande van het bovenstaande kan men enkele van de voornaamste thema’s begrijpen die in de achttiende eeuw ten aanzien van de gezondheidspolitiek werden ontwikkeld:
1 De bevoorrechte plaats van de kindertijd en de medicalisering van het gezin.
Bij het probleem van ‘de kinderen’ (dat wil zeggen, het aantal van hun geboorten en de verhouding tussen geboorten- en sterftecijfer) komt nu het probleem van de ‘kindertijd’ (dat wil zeggen van het bestaan tot aan de volwassen leeftijd, van de fysieke en economische voorwaarden van dit overleven, van de noodzakelijke en voldoende investeringen om deze ontwikkelingsperiode nuttig te maken, kortom van de inrichting van deze ‘fase’ die wordt opgevat als tegelijk eigensoortig èn als doelbepaald). Het gaat er niet alleen meer om een optimaal aantal kinderen voort te brengen, maar om dit levenstijdperk behoorlijk te beheren.
De verhoudingen tussen ouders en kinderen worden dan volgens nieuwe en uiterst nauwkeurige regels wettelijk vastgelegd. Gehandhaafd blijven natuurlijk de verhoudingen van onderschikking en het systeem van tekens dat voor zulke verhoudingen nodig is; hierin komt nauwelijks verandering. Deze verhoudingen moeten echter voortaan worden bezet door een hele reeks plichten die zowel voor de ouders als voor de kinderen gelden: fysieke plichten (verzorging, contact, hygiëne, netheid, nabijheid en aandacht), borstvoeding door de moeder, de zorg voor gezonde kleding, lichamelijke oefeningen voor de goede ontwikkeling van het organisme - een voortdurend en dwingend lijf-aan-lijfgevecht van volwassenen en kinderen. Het gezin mag niet langer alleen een netwerk van verhoudingen blijven dat daardoor wordt opgenomen in een maatschappelijk statuut, een verwantschapssysteem en een mechanisme dat de overdracht van goederen regelt. Het moet een continu, permanent, verzadigd, dicht fysiek milieu worden, waarin het lichaam van het kind zich gekoesterd, gesteund en gestimuleerd weet. Met het kleiner en scherper worden van de grenzen van het gezin, neemt het een materiële gestalte aan: het wordt ingericht als de naaste omgeving van het kind; het wordt voor het kind een kader waarin het kan overleven en zich ontwikkelen. Een gevolg hiervan is een inkrimping of op zijn minst een intensivering van de elementen en relaties die het kerngezin uitmaken (de groep ouders-kinderen). Een ander gevolg is een zekere omkering van de assen: de huwelijksband moet niet langer uitsluitend (en misschien zelfs niet in de eerste plaats) twee afstammingslijnen verbinden, maar hij moet de matrix voor het volwassen individu organiseren; ongetwijfeld dient deze band er nog steeds toe om een vervolg te geven aan twee geslachten, dus om nakomelingschap voort te brengen, maar hij is er ook op gericht in de best mogelijke omstandigheden een menselijk wezen te fabriceren dat de staat van volwassenheid bereikt. De nieuwe ‘echtelijke staat’ is vooral de verbinding van ouders en kinderen. Het gezin als begrensd en gelokaliseerd pedagogisch apparaat neemt vaste vorm aan binnen de grote en traditionele formatie van het gezin als punt waarop twee families met elkaar een verbintenis aangaan. En tegelijk wordt de gezondheid - in de eerste plaats die van de kinderen - een van de meest dwingende doelstellingen van het gezin. De rechthoek ouders-kinderen moet een soort homeostase van gezondheid worden. Sinds het einde van de achttiende eeuw behoren in ieder geval het gezonde, zindelijke en weerbare lichaam, de gezuiverde, gereinigde en geluchte ruimte, de medisch optimale verdeling van de individuen, van de kamers, de bedden en huishoudelijke artikelen, de wisselwerking tussen ‘verzorger’ en ‘verzorgde’ tot de belangrijkste zedelijke wetten van het gezin. En van die tijd af is het gezin de meest standvastige drijfkracht van de medicalisering. Vanaf de tweede helft van de achttiende eeuw is het gezin het doelwit van een groots opgezette onderneming van medische acculturatie geworden. De eerste golf van dit offensief was gericht op de verzorging van de kinderen, en vooral van de zuigelingen. Audry, L ‘orthopédie (1749); Vandermonde, Essai sur la manière de perfectioneer 1'espèce humaine (1756); Cadogan, An essay upon nursing, and the management of children, from their birth to three years of age (1748, Franse vertaling 1752); des Essartz, Traité de l'éducation corporelle en bas âge (1760); Ballexsert, Dissertation sur 1'Education physique des enfants (1762); Raulin, De la conservation des enfants (1768); Nicolas, Le cri de la nature en faveur des enfants nouveau-nés (1775); Daignan, Tableau des sociétés de la vie humaine (1786); Saucerotte, De la conservation des enfants (jaar IV); W. Buchanan, Advice to mothers on the subject of their own health; and on the means of promoting the health, strength and beauty of their offspring (1803, Franse vertaling 1804); J.A. Millot, Le Nestor francais (1807); Laplace Chanvre, Dissertation sur quelques points de l'éducation physique et morale des enfants (1813); Leretz, Hygiène des enfants (1814); Prévost Leygonie, Essai sur l'éducation physique des enfants (1813). Deze stroom van literatuur wordt nog groter, wanneer in de negentiende eeuw een hele reeks tijdschriften en brochures verschijnen die zich meer rechtstreeks tot de volksklassen richten.
De langdurige campagne voor inenting en vaccinatie hoort thuis in deze beweging die erop is gericht rond het kind een systeem van medische zorg te organiseren, waarvoor het gezin de morele verantwoordelijkheid en ten dele ook de financiële lasten moest dragen. Langs andere wegen volgt de politiek ten aanzien van de vondelingen en wezen een soortgelijke strategie. Er worden speciale instellingen geopend om ze op te vangen en een aangepaste verzorging te geven (The Foundling Hospital in Londen, Les Enfants Trouvés te Parijs). Maar er wordt tevens een systeem opgezet om ze onder te brengen bij voedsters of gezinnen waar zij zich nuttig kunnen maken door al was het maar voor een zeer klein deel aan het huishouden deel te nemen. Bovendien vinden ze er een milieu dat gunstiger is voor hun ontwikkeling, en is het economisch minder kostbaar dan opname in een hospitaal, waar ze bijeen zouden blijven tot hun meerderjarigheid.
Het eerste gevolg van de medische politiek die zich in de achttiende eeuw in alle landen van Europa aftekent is dat het gezin of beter het complex gezin-kinderen wordt georganiseerd als eerste en onmiddellijke instantie om individuen te medicaliseren. Het gezin is gebruikt als scharnier tussen de objectieve doelstellingen ten aanzien van de goede gezondheid van het maatschappelijk lichaam en het verlangen naar of de behoefte aan verzorging van de individuen. Dankzij het gezin heeft een ‘private’ ethiek van de goede gezondheid (een plicht die ouders en kinderen jegens elkaar hebben) een verbinding kunnen aangaan met een collectieve controle op de hygiëne en met een wetenschappelijke techniek van het genezen, waarin op grond van de vraag van de individuen en de gezinnen een professioneel korps van geschoolde en als het ware door de staat aanbevolen artsen voorziet. De rechten en plichten van de individuen ten aanzien van hun gezondheid en die van anderen, de markt waarop vraag en aanbod van medische zorg samenkomen, de autoritaire ingrepen van de macht inzake hygiëne en ziekten, maar ook de institutionalisering en de bescherming van de persoonlijke relatie met de arts, al deze zaken hangen met elkaar samen en kenmerken het globale functioneren van de gezondheidspolitiek in de negentiende eeuw. Dit alles blijft echter onbegrijpelijk als men abstraheert van het centrale element dat in de achttiende eeuw is ontstaan: het gemedicaliseerde en medicaliserende gezin.
2 Het belang van de hygiëne en het functioneren van de geneeskunde als maatschappelijke beheersinstantie
Het oude begrip ‘regime’, opgevat als leefregel én als vorm van medische preventie breidt zich steeds verder uit en wordt een collectief ‘regime’ voor een bevolking als geheel met een drieledig doel: het uitbannen van de grote uitbarstingen van epidemieën, de daling van het ziektecijfer en de verlenging van de gemiddelde levensduur. Als gezondheidsregime van de bevolkingen betekent deze hygiëne van de kant van de geneeskunde een aantal autoritaire ingrepen en controlemaatregelen.
In de eerste plaats met betrekking tot de stedelijke ruimte in het algemeen: want zij vormt het misschien gevaarlijkste milieu voor de bevolking. De factoren die de sterfte- en ziektecijfers van de inwoners beslissend beïnvloeden zijn: de ligging van de verschillende wijken, hun vochtigheid en belichting, de beluchting van de gehele stad, het riolerings- en afwateringsstelsel, de situering van kerkhoven en abattoirs, de bevolkingsdichtheid. De voornaamste ruimtelijke variabelen van de stad blijken een object voor medicalisering. Terwijl de medische topografieën van de regio’s de klimatologische of geologische feiten analyseren, die verder ongemoeid blijven en alleen beschermende of compenserende maatregelen kunnen ingeven, geven de topografieën van de steden de algemene beginselen aan van een weldoordachte stedenbouwkunde, tenminste in de kern. De ziekteverwekkende stad heeft in de achttiende eeuw geleid tot een ware mythologie en tot werkelijke paniekuitbarstingen (het lijkenhuis van Les Innocents was in Parijs een van de meest van angst doordrenkte centra). Zij riep in ieder geval een medisch vertoog in het leven over het ziektecijfer in de stad en was er de oorzaak van dat een groot aantal inrichtingen, gebouwen en instellingen onder medisch toezicht werden geplaatst (vergelijk bijvoorbeeld J.P.L. Morel, Dissertation sur les causes qui contribuent le plus à rendre cachectique et rachitique, la constitution d’un grand nombre d’enfants de la ville de Lille. 1812).
Nauwkeurige en gerichte medische ingrepen zijn uit hygiënisch oogpunt noodzakelijk. Als de voornaamste besmettingshaarden worden beschouwd: de gevangenissen, de schepen, de havens, de algemene hospitalen waarin de landlopers, bedelaars en invaliden samenkomen, en de hospitalen zelf waarvan de medische uitrusting meestal onvoldoende is en waar de ziekten van de patiënt aangewakkerd worden of verergeren, als zij al niet de ziektekiemen tot buiten hun muren verspreiden. In de stad isoleert men wijken die dringend gemedicaliseerd moeten worden en die evenzoveel toepassingsterreinen moeten vormen voor een geïntensiveerde medische macht.
Daarnaast zullen de artsen iedereen de grondregels van de hygiëne moeten bijbrengen die ieder omwille van de gezondheid van zichzelf en de ander in acht moet nemen: hygiëne bij de voeding en in de woning, aansporing om zich in geval van ziekte te laten behandelen.
Als algemene techniek van de gezondheid, meer dan als ziekenzorg en geneeskunst, neemt de geneeskunde een steeds belangrijker plaats in in de bestuurlijke structuren en in de machtsmachinerie die zich in de achttiende eeuw onophoudelijk zal uitbreiden en doorzetten. De arts gaat deel uitmaken van de verschillende machtsinstanties. Het bestuursapparaat dient als steunpunt en soms als uitgangspunt voor uitgebreid medisch onderzoek naar de gezondheid van de bevolkingen, en omgekeerd besteden de artsen een steeds groter deel van hun activiteit aan algemene en bestuurlijke taken die hun zijn opgedragen door de overheid. Over de maatschappij, haar gezondheid en ziekten, haar levensvoorwaarden, haar huisvesting en gewoonten, begint zich een ‘medisch-bestuurlijk’ weten te formeren dat als kiem heeft gediend voor de ‘sociale economie’ en de sociologie van de negentiende eeuw. En er ontwikkelt zich tevens een medisch-politieke greep op een bevolking die men omgeeft met een hele reeks voorschriften, niet alleen de ziekte betreffend, maar ook de algemene bestaans- en gedragsvormen (voeding en drank, seksualiteit en vruchtbaarheid, de wijze van zich kleden en de standaardinrichting van de woning).
Van deze onderlinge vervlechting van politiek en geneeskunde die verloopt via de hygiëne, getuigt de machtstoename van de artsen sedert de achttiende eeuw; zij worden in steeds grotere getale opgenomen in de academisch en de geleerde genootschappen en hun bijdragen aan de Encyclopedieën worden steeds frequenter. Er vormen zich medische genootschappen die officieel worden belast met een aantal bestuurlijke verantwoordelijkheden en bevoegd zijn om eigenmachtig maatregelen te nemen of voor te stellen. Veel artsen spelen een rol als opstellers van programma’s voor een goed geleide maatschappij (de medicus als hervormer van de economie of van de politiek is een figuur die vaak voorkomt in de tweede helft van de achttiende eeuw). In de verschillende revolutionaire ‘Vergaderingen’ zijn de artsen ruim vertegenwoordigd. De arts wordt de grote raadgever en deskundige zo niet in de kunst van het regeren dan toch in die van het observeren, corrigeren en verbeteren van het maatschappelijke ‘lichaam’ om het zo in een permanente toestand van gezondheid te houden. In de achttiende en het begin van de negentiende eeuw is het meer zijn functie als hygiënist dan zijn prestige als genezer die hem deze bevoorrechte politieke positie garandeert.
3 Gevaren en nut van het hospitaal
In verhouding tot deze nieuwe problemen blijkt het hospitaal op heel wat punten een verouderde structuur. Als een in zichzelf gesloten deelruimte, als plaats waar mensen en ziekten worden geïnterneerd, als plechtstatige, maar onhandige architectuur, die binnen haar muren de kwaal vermeerdert zonder te voorkomen dat hij zich naar buiten verbreidt, is het voor de steden waarin het staat eerder een haard des doods dan een therapeutische kracht voor de bevolking als geheel. Vanaf het moment dat de bevolking in het algemeen voorwerp van de medicalisering moet zijn en naar een algehele verbetering van het gezondheidspeil gestreefd wordt, is het hospitaal een ontoereikend instrument omdat de opnamecapaciteit te gering is en de toelatingseisen te hoog zijn, maar ook vanwege de onophoudelijke wanorde van komende en gaande personen, vanwege het slechte medische toezicht, waardoor het moeilijk is zieken effectief te behandelen. Het hospitaal vormt een zwarte plek in de stedelijke ruimte die de geneeskunde moet zuiveren. En in de economie vormt het een dood gewicht, omdat het hulp verschaft die de armoede nooit kan terugdringen maar hoogstens bepaalde armen laat overleven, dus de toename van hun aantal en de verlenging van hun ziekten met alle besmettingsgevaren in de hand werkt.
Vandaar dat in de achttiende eeuw het denkbeeld opgeld doet om het hospitaal te vervangen door drie belangrijke mechanismen. Door de organisatie van een ‘ziekenverzorging’ thuis; dit brengt ongetwijfeld gevaren met zich in het geval van besmettelijke ziekten, maar heeft daarnaast economische voordelen omdat de onderhoudskosten van een zieke voor de maatschappij heel wat minder hoog zijn als hij, evenals vóór zijn ziekte, thuis onderhouden en gevoed wordt (de kosten voor het maatschappelijke lichaam zijn nauwelijks meer dan het verlies aan inkomen als gevolg van zijn gedwongen nietsdoen, en dan nog alleen in het geval dat hij daadwerkelijk werk had). Het medisch voordeel is dat het gezin - mits met enige raadgevingen terzijde gestaan - een aangepaste en doorlopende verzorging kan bieden, wat men van een hospitaalbestuur niet kan verlangen: elk gezin moet kunnen functioneren als een provisorisch individueel hospitaal, klein en niet duur. Maar de vervanging van het hospitaal door zo’n procedure veronderstelt wel een korps van medici, dat de gehele maatschappij bestrijkt en in staat is geheel kosteloze of in ieder geval zo goedkoop mogelijke verzorging te bieden. Door de bevolking in een medisch kader op te nemen, zou, als het permanent, flexibel en gemakkelijk inzetbaar is, een goed deel van de traditionele hospitalen overbodig kunnen worden. Tenslotte is het denkbaar dat de hulp, consulten en geneesmiddelenverstrekkingen die sommige hospitalen reeds aan ambulante zieken verschaffen zonder ze vast te houden of op te sluiten, algemeen wordt: dit is de methode van de consultatiebureaus die de medische en economische nadelen van het hospitaal trachten te vermijden met behoud van de technische voordelen ervan.
Deze drie methoden hebben, vooral in de tweede helft van de achttiende eeuw, tot een hele reeks projecten en programma’s geleid. Ze hebben tot heel wat experimenten aanleiding gegeven. In 1769 werd te Londen het consultatiebureau voor arme kinderen opgericht, Red Lion Square. Dertig jaar later had bijna elke wijk van de stad haar eigen bureau, en het aantal kinderen dat hier ieder jaar gratis verzorging kreeg werd geschat op haast 50.000. In Frankrijk heeft men het, naar het schijnt, vooral gezocht in de verbetering, uitbreiding en een gelijkmatiger spreiding van de medische voorzieningen over de steden en het platteland. De hervorming van het medisch en heelkundig onderwijs (1772 en 1784), de verplichting voor de artsen om eerst in de dorpen en kleine steden te praktiseren alvorens tot bepaalde grote steden toegelaten te worden, de onderzoeken en de coördinerende werkzaamheden die door de Société Royale de Médicine werden ingesteld en verricht, het steeds grotere aandeel dat de controle op de gezondheid en de hygiëne inneemt in de bestuurstaak van de provinciale bestuurders, de ontwikkeling van de gratis verstrekking van geneesmiddelen onder verantwoordelijkheid van door de overheid aangestelde artsen vormen evenzoveel elementen van een gezondheidspolitiek die steunt op de uitgebreide aanwezigheid van medisch personeel in het maatschappelijke lichaam. In het verlengde van deze kritieken op het hospitaal en van de pogingen om het te vervangen stuiten we tijdens de Revolutie op een uitgesproken tendens naar ‘dehospitaliseren’. Zij is reeds bespeurbaar in de rapporten van het comité voor bedelarij (het plan om in elk plattelandsdistrict een arts of een chirurgijn aan te stellen om de behoeftigen te verzorgen, toezicht te houden op de voogdijkinderen en de inenting te verzorgen). Ten tijde van de Conventie wordt deze tendens helder onder woorden gebracht (drie artsen per district die de elementaire gezondheidszorg voor de gehele bevolking op zich nemen).
Maar de afschaffing van het hospitaal was nooit meer dan een utopisch perspectief. In werkelijkheid voltrok zich de ware verandering toen men een plan heeft opgesteld voor een allesomvattend stelsel waarin het hospitaal een nauwkeurig aangeduide rol zou vervullen ten opzichte van het gezin dat de primaire gezondheidsinstantie was geworden, het uitgestrekte en continue netwerk van het medisch korps en de bestuurlijke beheersing van de bevolking. Met het oog op dit geheel poogt men het hospitaal te hervormen.
In de eerste plaats gaat het erom het hospitaal aan te passen aan de ruimte en wel aan de stedelijke ruimte. Dit leidt tot een reeks discussies en conflicten over de vraag welk soort hospitaal waar te plaatsen: of zeer grote hospitalen waarin een groot aantal mensen opgenomen kan worden en waarin de verzorging zo ingedeeld is dat zij meer geconcentreerd, gemakkelijker te controleren en minder kostbaar zal zijn; of daarentegen hospitalen van kleinere afmetingen waar beter toezicht gehouden kan worden op de zieken, en waar het gevaar voor interne besmettingen minder groot is. Een andere vraag, die hier doorheen loopt, is: moeten de hospitalen buiten de stad worden geplaatst, daar waar de beluchting beter is en waar niet het gevaar bestaat dat ze hun uitwasemingen over de bevolking verspreiden. Deze oplossing gaat in het algemeen gepaard met de aanleg van enorme gebouwencomplexen. Of moet men een aantal kleine hospitalen bouwen, die zo over de stad zijn verdeeld dat ze het gemakkelijkst bereikbaar zijn voor de bevolking die er gebruik van moet maken? Deze oplossing betekent vaak het samengaan van hospitaal en consultatiebureau. Het hospitaal moet in ieder geval een functioneel element in de stedelijke ruimte worden waarvan de effecten gemeten en gecontroleerd moeten kunnen worden. In de tweede plaats moet de binnenruimte van het hospitaal zo worden ingericht dat ze medisch effectief is: niet langer een plaats van zorgverlening, maar van therapeutisch ingrijpen. Het hospitaal moet functioneren als een ‘genezingsmachine’. Negatief uitgedrukt: alle factoren die het hospitaal gevaarlijk kunnen maken voor degenen die er verblijven, moeten uitgebannen worden (het probleem van de luchtcirculatie: de lucht moet steeds worden ververst zonder dat haar miasma’s of giftige eigenschappen van de ene zieke naar de andere worden overgebracht; het probleem van de verschoning van de bedden, het wassen en het vervoer van het linnengoed). Positief gezegd: het hospitaal moet georganiseerd worden in functie van een weldoordachte therapeutische strategie: ononderbroken aanwezigheid en de hiërarchisch bevoorrechte positie van de artsen; systematische observatie, rapportage en registratie, die het mogelijk maken de kennis van de verschillende gevallen vast te leggen, hun bijzondere ontwikkeling te volgen en ook gegevens te verzamelen over de bevolking in haar geheel en over lange termijnen; vervanging van de weinig gedifferentieerde regimes waaruit traditioneel het wezenlijke van de zorg bestond, door gerichte medische behandelingen en farmaceutische technieken. Het hospitaal wordt langzaam maar zeker een essentieel onderdeel van de medische technologie: niet zomaar een plaats waar men kan genezen, maar een instrument dat voor een aantal ernstige gevallen genezing mogelijk maakt.
In het hospitaal moet dus een verbinding bestaan tussen het medische weten en de therapeutische effectiviteit. Zo doen in de achttiende eeuw de gespecialiseerde hospitalen hun intrede. De inrichtingen voor gekken of lijders aan venerische ziekten, die voorheen bestonden, waren eerder ontstaan door uitsluiting of uit angst voor gevaren, dan vanwege specialisering van de zorg. Het ‘monofunctionele’ hospitaal ontstaat pas op het moment dat de hospitalisering de draagster en soms de voorwaarde wordt voor een meer of minder complex therapeutisch handelen. Het Middlesex Hospital te Londen, geopend in 1745, was bestemd voor de behandeling van pokken en voor het uitvoeren van vaccinaties; het London Fever Hospital dateert van 1802, het Royal Ophtalmic Hospital van 1804. De eerste Londense kraamkliniek is van 1749. Les Enfants Malades te Parijs werd gesticht in 1802.Langzamerhand vormt zich een netwerk van hospitalen die elk een nauwkeurig omschreven therapeutische functie hebben. Enerzijds moet dit netwerk met voldoende continuïteit de ruimte van stad en platteland bedekken waarvan het de bevolking moet verzorgen en anderzijds moet het zich verbinden met het medische weten, met zijn classificaties en technieken.
Tenslotte moet het hospitaal dienen als ondersteuning voor de permanente inkadering van de bevolking door het medisch personeel. Om redenen van medische en economische aard moet men van verzorging thuis kunnen overstappen naar het hospitaalregime. Zowel in de stad als op het platteland moeten de artsen door hun huisbezoek de hospitalen ontlasten en overbezetting voorkomen; en omgekeerd moet het hospitaal open staan voor de raad en verzoeken van de artsen. Bovendien moet het hospitaal als plaats waar het weten ontwikkeld en opgehoopt wordt, de opleiding mogelijk maken van artsen die een particuliere praktijk gaan uitoefenen. Het klinisch onderwijs in het hospitaal, waarvan we de eerste aanzetten zien in Holland bij Sylvius en Boerhaave, bij Van Swieten in Wenen, en in Edinburgh door het samengaan van de School voor Geneeskunde en het Edinburgh Infirmary, wordt aan het einde van de achttiende eeuw het algemene beginsel op basis waarvan men de medicijnenstudie tracht te reorganiseren. Het hospitaal, therapeutisch instrument voor degenen die er verblijven, draagt, middels het klinisch onderwijs en de hoge kwaliteit van de medische kennis, bij aan de verhoging van het gezondheidspeil van de bevolking.
De hervorming van de hospitalen en meer in het bijzonder de voorstellen voor hun architectonische, institutionele en technische reorganisatie ontlenen in de achttiende eeuw hun betekenis aan dit complex van vraagstukken waarin de stedelijke ruimte, de massa van de bevolking met haar biologische kenmerken, de dichte gezinscel, en het lichaam van de individuen een rol spelen. In de geschiedenis van deze - zowel politieke als economische - materialiteiten ligt de ‘fysieke’ transformatie van de hospitalen ingebed.
_______________
[1] A. Sydney, Discourses concerning government. 1698 (Franse vertaling: Parijs, Jaar II, p. 197).
[2] J. van Justi, Grundsätze der Polizeiwissenschaft. Göttingen 1756 (Franse vertaling: Parijs 1769, p. 18).